BOBATH- NÖROGELİŞİMSEL TEDAVİ YAKLAŞIMI

SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUKLAR İÇİN YAŞAYAN BİR YAKLAŞIM

Bobath-NDT terapisi; fizyoterapist Bertha Bobath ve eşi nörofizyolog doktor Karel Bobath tarafından Londradaki şu anda Bobath merkezi olarak bilinen eski adıyla Western Cerebral Palsy merkezinde ( http://www.bobath.org.uk/ ) geliştirildi. Bu yöntem özellikle Serebral Palsi (SP) teşhisi konmuş nörolojik bozukluğu olan çocukları tedavi sürecinde geliştirildi ve daha sonra inme (hemipleji) geçiren yetişkinlerde de kullanılmaya başlandı. Bobath terapisinin kullanım alanları daha sonra genişletilerek nöromuskuler hastalıkların, özellikle erken (premature) yeni doğanlarda görülen merkezi sinir sisteminin tam gelişmemesi ve diğer gelişimsel bozukların sebep olduğu birçok fonksiyon bozukluğunu tedavi etmek için kullanılmaya başlandı.

Bobath-NDT terapisi 1940 lardan günümüze kadar birçok fazdan geçerek gelişti. Bobath’lar Nörogelişimsel terapiyi  hastalarının tedaviye verdiği yanıta göre sürekli değişen bir yaklaşım olarak tanımlamış ve “yaşayan konsept” adını vermiştir.

Değişikliğe Neden Olmanın Bir Yolu Olarak Duyumsal Uyarı :

Bobath terapisi Merkezi Sinir Sisteminde (MSS) duysal uyarıları değiştirmenin; motor çıkışları değiştirerek SP’li çocuklardaki anormal hareket paternlerini de değiştirdiğini öngörüyor. Bu uyarı fizyoterapistin kullandığı ‘‘handling’’ denilen çeşitli tekniklerle sağlanabilir. Handling (tutus şekilleri); terapistin ellerini çocuk üzerindeki özel noktalar üzerinde kullanarak anahtar kontrol noktalarında  duysal girdi  oluşturmasıdır. Kontrolün anahtar noktaları çocuğun vücudu üzerinde terapi amaçlı handling için seçilmiş özel bölgelerdir. Anahtar noktalar proksimal (omuz kuşağı, gövde, pelvis) ya da distal (eller ve ayaklar) olabilir. Handling ile terapist motor cevabı kolaylaştırarak ortaya çıkmasını sağlar. Handling hareketi kolaylaştırma ve hazırlık için kullanılır. Bu tekniklerin hazırlık aşaması yerçekimine karşı vücut segmentlerinin dizilimini desteklemeyi, kısalmış yapıları uzatmayı ya da mobilize etmeyi (hareketlendirmeyi) içerir. Örneğin; bu teknikler pasif harekette limitasyonu olan yapıların hareketine yardımcı olmak için kullanılabilir. Ayrıca aktif hareketin uyarılması sırasında stabilizasyon için vücut parçalarının postüral dizilimini desteklemede kullanılabilir.

Bu teknikler ya da hazırlayıcı aktivitelerden örnekler :

            *Destek noktasına uygulanan derin basınç destek noktasındaki hareketi başlatmayı ve gergin dokuların hareketliliğini uyarabilir. Bu yardımla SP’li çocuk başaramadığı hareketi kendi kontrolü ile başlatabilir.

            *Derin basınç uygulaması sırasında kısalmış göğüs (pectoral) kaslarını uzatmak kürek kemiğini (scapula) aşağı doğru dönme pozisyonuna doğru hareketlendirebilir. Kürek kemiğinin doğru yöne doğru hareketlenmesi ile uzanma ve yakalama hareketleri kolaylaşır

            * Normal bir nörolojik olgunlaşma sürecinde aktivite için bir kas kasılırken onun zıt hareketini yaptıran kasların da kontrollü olarak kasılıp gevşemesi gerekir. Serebral Palsili bir çocukta bu mekanizma doğru olarak çalışmaz. SP’li çocuk hareketi yapmak isterken doğru kasları doğru zamanda ve kuvvette kasıp-gevşetemediği için ya hareketi başlatamaz ya da bozuk olarak gerçekleştirir. Bobath terapi yaklaşımında ağırlık taşıma sırasında gövdeye yakın bölgelerde sıkı bir duruşun sağlanması için yardım etmek,  eklem çevresinde kasların karşılıklı kontrollü olarak kasılmasına yardımcı olur.         

          *Bir eklemin çevresindeki kasa direkt uygulanan aralıklı basınçlar kontrollü bir duruşu kolaylaştırır.

SADECE BU TEKNİKLERİ UYGULAMAK SEREBRAL PALSİLİ ÇOCUK İÇİN YETERLİ Mİ?

SP’li çocuğumuzu terapi minderi üzerinde çalıştırdıktan sonra yerçekimine karşı bir pozisyona alıp başarabileceği bir aktivite için yönlendirmez isek uygulanan teknik ne kadar başarılı olursa olsun çocuğun bu hareketi aktif olarak öğrenmesi ve günlük yaşantıya adapte etmesi mümkün değildir.

Bu nedenle tutuş teknikleri ile kolaylaştırılan hareketler bir amaca yönelik ve fonksiyonel bir aktiviteyle beraber olmalıdır. Tutuş şekillerinin efektif olabilmesi için fizyoterapist hassas ve dereceli dokunuşlarla çocuğun ihtiyaçlarına yönelik duysal girdi sağlamalıdır.

Başka bir deyişle terapinin etkinliği için çocuğun aktif olarak değişim sürecine dahil olmasının gereklidir.

FİZYOTERAPİ PROGRAMI HER ÇOCUK İÇİN FARKLI OLMALIDIR

Her fırsatta tekrarladığımız her bireyin farklı ve özel olduğu cümlesini göz önünde tutarak acaba Serebral Palsi’li çocuklarımızın farklı özelliklerini  doğru olarak tanımlayabiliyor muyuz?

Serebral Palsili bireyin ihtiyaçları ; yaşa, çevresel koşullara, kişisel özelliklerine, kullandığı yardımcı cihazların uygunluğuna,…. bağlı olarak sürekli değişkenlik gösterir. Bir yaşındaki SP’li bir çocuğun öncelikli ihtiyaçları düzgün bir pozisyonda yemek yemek, oyun oynamak iken okul çağına geldiğinde okul yaşamına katılımını sağlamak için uygun ve güvenli bir oturma aparatı, masa yüksekliğinin ayarlanması, yazma becerisi yeterli değil ise veya çocuk için çok zorlayıcı oluyorsa uygun adaptasyonlar veya bilgisayar kullanmı için uygun vücut kısımlarının kullanılmasının sağlanması, ders aralarında arkadaşları ile bahçeye çıkmasını kolaylaştıracak hareketli bir adaptif cihazın kullanımının öğretilmesi yani özet olarak kapasitesi çerçevesinde diğer insanlara ihtiyaç duymadan toplumsal yaşama katılımının sağlanması için vücut kısımlarının kullanılması olmalıdır.

Ergenlik ile birlikte kas ve kemik uzunluklarının artması, buna bağlı olarak şekil bozukluklarının artması, hormonal değişikliklerle birlikte Serebral Palsi’li bireyin vücut farkındalığının değişmesi ve toplumda kendi kişiliğini ve bedenini algılayış biçimi, yapabildikleri ve yapamadıklarının yaşamına etkileri ile terapideki hedefler de değişiklik göstermelidir.

Bu değişikliklerin farkedilebilmesi ancak SP’li bireye ailesi ile birlikte değişen çevresel koşullara adaptasyonu da göz önüne alınarak yapılacak olan kapsamlı bir FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME ve vücut yapılarının analizi ile mümkündür. Sıklıkla karşımıza çıkan durum SP’li çocuklarımızın bir çoğuna detaylı değerlendirilmeler yapılmadan neredeyse birbirinin kopyası fizyoterapi programları uygulanmasıdır.

İşe yarar  bir  terapi programı  fizyoterapistin SP alanında almış olduğu özel eğitimlere ve yeteneklerine,  çocuğun reaksiyonlarını  anlayabilmesine  ve uygun  yanıt  verebilmesine  bağlıdır.

ÇOCUK FİZYOTERAPİSTLERİ SEREBRAL PALSİ KONUSUNDA NASIL ÖZELLEŞİR?

Fizyoterapistler Sağlık Bilimleri Fakültesi Fizyoterapi Bölümlerinden 4 yıllık eğitim alarak mezun olurlar.  Mezun olduktan sonra istedikleri alanda (Çocuk, Ortopedi, Sporcu sağlığı, Romatoloji, yoğun Bakım,…) çalışabilirler. Ülkemizde henüz mezuniyet sonrası eğitim zorunluluğu olmadığı için 4 yıllık üniversite mezunu tüm fizyoterapistler Serebral Palsili çocukların fizyoterapilerini yapabilirler.

Mezuniyet sonrası eğitimler zorunlu değildir fakat CFD olarak konuya ilgi duyan Fizyoterapistlere aynı çatı altında toplanarak ortak bir dil oluturmak ve deneyimlerimizi paylaşmak üzere derneğimize üye olmalarını tavsiye etmekteyiz (www.cfd.org.tr)

Ülkemizde Introductory (Bilgilendirici) Bobath-NDT Seminerleri  ilk kez 2001 yılında Almanyadan bir Bobath eğiticisi Heidi Steinbeck ile kişisel girişimim ve İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü’nün desteğiyle, İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Bilim Dalı, Fizyoterapi Ünitesi bünyesinde organize edilmeye başlanmıştır. 2005 yılından itibaren de yine aynı ünitede  8 Haftalık Bobath Konsepti Basic (Temel Eğitim) Kursları düzenlenmiştir.

İlk Basic Bobath Kursunda 18 Fizyoterapist Türkiye’nin ilk Bobath Uygulayıcıları olmuştur. Kursların tekrarı Çocuk Fizyoterapistleri Derneğinin bünyesine alınarak 2012 yılına kadar 5 kez tekrarlanmış ve Türkiyeye 91 Bobath Uygulayıcısı Fizyoterapist kazandırılmıştır. Alman ve Belçikalı ekiplerin ülkemize gelmesi ile gerçekleşen kurslar şu an Belçikalı Bobath eğitmenlerin desteği ile devam etmektedir.

Zaman içerisinde doğan ihtiyaçtan dolayı konseptteki değişimlerin takibi için bu eğitimi almış Fizyoterapistlere yenileme (refresh)  ve özelleşilmiş alnalarda (bebek, yetişkin SP,…) ileri düzey (advance) kurslar yine CFD çatısı altında verilmeye devam etmektedir.

İleri Düzey Bobath kurslarının en sonuncusu 24-28 Kasım 2012 tarihleri arasında Hacettepe Üniversitesi Sağlık bilimleri Fakültesi Fizik Tedavi bölümünde gerçekleştirilmiştir. Bu kursta Ergen SP’li bireylerde yaşla birlikte gelişen problemler alınarak Belçika’dan bu konuda Bobath uzman eğiticisi Joss de Cat tarafından teorik olarak yeniliklerin paylaşılması ve 5 gün sure ile Ergenlik çağındaki SP’li çocuklarımızın detaylı değerlendirilmesi ve terapi programları yapılmıştır. Daha sonra çocuklarımız tek tek gruba tanıtılarak tüm fizyoterapistlerle tartışılmış ve ailelerle paylaşılmıştır. Çok keyifli geçen kurs sonrası çocuklarımızda gözle görülen değişiklikler ailelerimiz tarafından da ifade edilmiştir.

Bobath konsepti yaşayan bir konsept’tir. Çünkü her zaman çocuk ve aile terapinin odak noktasıdır. Bizler Bobath-NDT Eğitimli Fizyoterapistler olarak onların yaşamını kolaylaştırmak, yeteneklerinin açığa çıkmasını sağlamak ve yaşam kalitelerini yükseltmek için bu alandaki tüm yenilikleri takip etmek durumundayız. İşte tam da bu nedenle Eylül ayında EBTA (The European Bobath Tutors Association (Avrupa Bobath Eğitmenleri Derneği))’nın düzenlemiş olduğu kongreye türkiye’nin ilk Bobath Eğitmenleri olarak (Feride Bilir, Mintaze Kerem Günel) katılarak Avrupadaki değerlendirme ve terapi alanındaki yenilikleri dinleyerek Türkiye deneyimlerimiz paylaştık ve Türkiye olarak SP’li çocuklarda Bobath Terapisi uygulamaları ile ilgili seminer ve kursları organize etmek üzere resmen üye ülke olarak kabul edildik (http://www.bobath-ndt.com/). Bu durumun önemini şöyle vurgulamak isterim ki; Türkiyede Serebral Palsili Çocuklar ve Yetişkinler için Avrupa ve Dünyadaki yenilikleri takip etmek ve kendi deneyimlerini paylaşmak üzere mezuniyet sonrası eğitimlerle fonksiyonel ve kaliteli terapi hizmetleri sağlayabilmektedir.

Türkiye’de düzenlenecek Bobath kurslarının EBTA kurallarına göre, sadece Türkiye Bobath Tutorları tarafından düzenleyebileceği, bunun dışında Serebral Palsili Çocuk ve Bireylere yönelik“Bobath” adı kullanılarak düzenlenecek herhangi bir kursun, EBTA tarafından tanınmayacağı, bu alanda eğitim almış terapistlerin bir çatı altında deneyim ve bilgi paylaşımları yapmasına olanak sağlayarak, ülkemizde de standart bir dil oluşturmak açısından oldukça önemlidir.

Serebral Palsili Çocukları olan aileler olarak terapi yaklaşımının çocuğunuza, ailenize ve çevresel koşullarınıza uygunluğu konusunda tercih hakkınız olduğunu hatırlatarak yazıma burada ara vermek istiyorum.

Farklı deneyimleri daha sonraki sayılarda sizlerle paylaşmak dileğiyle….

Feride BİLİR, Uzm Fzt; Bobath Eğitmeni

Çocuk Fizyoterapistleri Derneği Başkanı

www.cfd.org.tr

İletişim : feridebilir@gmail.com