ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU
ÖĞRENCİNİN
ADI-SOYADI:……………………………………………………………………………….
DOĞUM TARİHİ:…………………………………………………………………………...
ANNE ADI:………………………………………………………………………………….
BABA ADI:………………………………………………………………………………….
BABANIN ÖĞRENİM DURUMU:…………………………………………………………
ANNENİN
ÖĞRENİM DURUMU:…………………………………………………………
KARDEŞ SAYISI:……………………………………………….…………………………..
KARDEŞLERİN İSİMLERİ VE YAŞLARI
………………………………………… & …………………………………………..
…………………………………………. & …………………………………………...
ÖĞRENCİNİN EV ADRESİ:…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
ANNE İŞ ADRESİ VE
TELEFONU:…………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
BABANIN
İŞ ADRESİVE TELEFONU:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ACİL
DURUMDA ULAŞILABİLECEK DİĞER KİŞİLERİN İŞ ADRESLERİ VE TELEFONLARI……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
EV TELEFONU………………………………………………………………………………
ÖĞRENCİNİN EK ÖZRÜ VAR MI?………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ÖĞRENCİNİN SÜREĞEN HASTALIĞI VAR MI?
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ÖĞRENCİNİN GEÇİRDİĞİ AMELİYATLAR:……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ÖĞRENCİNİN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE HANGİ SAATLERDE ALDIĞI:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ÖĞRENCİNİN KULLANDIĞI CİHAZ VE PROTEZLER
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ÖĞRENCİNİN ÖZEL DİYETİ
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
ÖĞRENCİNİN HASTANE RAPORU (FOTOKOPİSİ EKLENECEK)
ÖĞRENCİNİN RAM RAPORU(FOTOKOPİSİ EKLENECEK)
ÖZBAKIM BECERİLERİ
|
TUVALET BECERİLERİ
|
Yardımla
|
Bağımsız
|
Açıklama
|
|
Altı bağlanır
|
|
|
|
|
Tuvaleti geldiğinde haber verir
|
|
|
|
|
Tuvaletini yapar
|
|
|
|
YEMEK YEME
BECERİLERİ
|
YEMEK YEME BECERİLERİ
|
Yardımla
|
Bağımsız
|
Açıklama
|
|
Parmakla tutarak yemek yer
|
|
|
|
|
Bardaktan su içer
|
|
|
|
|
Kaşıkla yemek yer
|
|
|
|
|
Çatalla yemek yer
|
|
|
|
KİŞİSEL BAKIM
VE TEMİZLİK
|
KİŞİSEL BAKIM VE TEMİZLİK
|
Yardımla
|
Bağımsız
|
Açıklama
|
|
Elini yıkar
|
|
|
|
|
Yüzünü yıkar
|
|
|
|
|
Burnunu temizler
|
|
|
|
|
Dişlerini fırçalar
|
|
|
|
|
Saçlarını tarar
Tırnaklarını keser
|
|
|
|
GÜNLÜK YAŞAM
BECERİLERİ
|
|
Yardımla
|
Bağımsız
|
Açıklama
|
|
|
Masa siler
|
|
|
|
|
|
Sofra kurar
|
|
|
|
|
|
Yatak düzeltir
|
|
|
|
|
|
Toz alır
|
|
|
|
|
Basit
yiyecek hazırlar
|
|
|
|
|
Bulaşık
yıkar
|
|
|
|
|
Yerleri
süpürür
|
|
|
|
|
Telefon
eder
|
|
|
|
PSİKOMOTOR
BECERİLER
|
Kalem tutar
|
Yardımla
|
Bağımsız
|
Açıklama
|
|
Boncuk dizer
|
|
|
|
|
Rastgele boyar
|
|
|
|
|
Basit şekli boyar
|
|
|
|
|
Rastgele keser
|
|
|
|
|
Basit şekli keser
|
|
|
|
|
Kağıdı yırtar
|
|
|
|
|
Topu tutar
|
|
|
|
|
Topu zıplatır
|
|
|
|
|
Çizgi üzerinde yürür
|
|
|
|
|
İp atlar
|
|
|
|
GİYİNME BECERİLERİ
|
|
Yardımla
|
Bağısız
|
Açıklama
|
|
Şapkasını çıkartır
|
|
|
|
|
Ayakkabısını çıkartır
|
|
|
|
|
Çorabını çıkartır
|
|
|
|
|
Kazağını çıkartır.
|
|
|
|
|
Pantolonunu çıkartır
|
|
|
|
|
Fermuar açar
|
|
|
|
|
Düğme açar
|
|
|
|
|
Tişörtünü çıkarıtr
|
|
|
|
|
Şapkasını giyer.
|
|
|
|
|
Ayakkabısını giyer.
|
|
|
|
|
Çorabını giyer.
|
|
|
|
|
Kazağını giyer.
|
|
|
|
|
Pantolonunu giyer.
|
|
|
|
|
Fermuar kapar
|
|
|
|
|
Düğme kapar
|
|
|
|
|
|
|
|
|
BİLİŞSEL BECERİLER
|
RENK
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resminden
gösterme
|
Gösterilenin rengini söyleme
|
|
Kırmızı
|
|
|
|
|
Sarı
|
|
|
|
|
Mavi
|
|
|
|
|
Yeşil
|
|
|
|
|
Beyaz
Mor
|
|
|
|
|
Turuncu
|
|
|
|
|
Gri
|
|
|
|
|
Siyah
|
|
|
|
|
ŞEKİL
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resminden
gösterme.
|
Gösterilenin hangi şekil olduğunu söyleme.
|
|
|
Daire
|
|
|
|
|
|
Üçgen
|
|
|
|
|
|
Kare
|
|
|
|
|
|
Dikdörtgen
|
|
|
|
|
|
BÜYÜKLÜK
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resminden
gösterme.
|
Gösterilenin büyüklüğünü söyleme.
|
|
Büyük
|
|
|
|
|
Küçük
|
|
|
|
|
KALINLIK
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resminden
gösterme.
|
Gösterilenin kalınlığını söyleme.
|
|
|
Kalın
|
|
|
|
|
|
İnce
|
|
|
|
|
|
UZUNLUK
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resminden
gösterme.
|
Gösterilenin uzunluğunu söyleme.
|
|
|
Uzunluk
|
|
|
|
|
|
Kısa
|
|
|
|
|
|
ÇOKLUK
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı
tipte nesne ve nesne resminden gösterme .
|
Gösterilenin çokluğunu söyleme.
|
|
Az
|
|
|
|
|
Çok
|
|
|
|
|
KONUM
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resmi arasından
gösterme.
|
Gösterilenin konumunu söyleme.
|
|
İçinde
|
|
|
|
|
Dışında
|
|
|
|
|
Altında
|
|
|
|
|
Üstünde
|
|
|
|
|
Yanında
|
|
|
|
|
Arkasında
|
|
|
|
|
Önünde
|
|
|
|
SAYMA
BECERİLERİ
AÇIKLAMA:
Öğrenci kaça kadar sayabiliyorsa o
sayıyı yazın.(takıldığı,duraksadığı ilk yerde performans alımını durdurup şaşırdığı
ilk sayıyı yazın)
1’er ritmik sayma…………………
2’şer ritmik sayma………………...
5’er ritmik sayma…………………
Diğer………………………………
|
TANE
|
EŞLEME
|
Aynı türde farklı tipte nesne veya nesne resminden
gösterme.
|
Gösterilenin kaç tane olduğunu söyleme.
|
|
…………….tane
|
|
|
|
GÖSTERİLEN SAYIYI OKUMA
|
SAYI
|
+/-
|
SAYI
|
+/-
|
SAYI
|
+/-
|
SAYI
|
+/-
|
|
1
|
|
27
|
|
53
|
|
79
|
|
|
2
|
|
28
|
|
54
|
|
80
|
|
|
3
|
|
29
|
|
55
|
|
81
|
|
|
4
|
|
30
|
|
56
|
|
82
|
|
|
5
|
|
31
|
|
57
|
|
83
|
|
|
6
|
|
32
|
|
58
|
|
84
|
|
|
7
|
|
33
|
|
59
|
|
85
|
|
|
8
|
|
34
|
|
60
|
|
86
|
|
|
9
|
|
35
|
|
61
|
|
87
|
|
|
10
|
|
36
|
|
62
|
|
88
|
|
|
11
|
|
37
|
|
63
|
|
89
|
|
|
12
|
|
38
|
|
64
|
|
90
|
|
|
13
|
|
39
|
|
65
|
|
91
|
|
|
14
|
|
40
|
|
66
|
|
92
|
|
|
15
|
|
41
|
|
67
|
|
93
|
|
|
16
|
|
42
|
|
68
|
|
94
|
|
|
17
|
|
43
|
|
69
|
|
95
|
|
|
18
|
|
44
|
|
70
|
|
96
|
|
|
19
|
|
45
|
|
71
|
|
97
|
|
|
20
|
|
46
|
|
72
|
|
98
|
|
|
21
|
|
47
|
|
73
|
|
99
|
|
|
22
|
|
48
|
|
74
|
|
100
|
|
|
23
|
|
49
|
|
75
|
|
101
|
|
|
24
|
|
50
|
|
76
|
|
102
|
|
|
25
|
|
51
|
|
77
|
|
103
|
|
|
26
|
|
52
|
|
78
|
|
104
|
|
SÖYLENEN SAYIYI YAZMA
|
SAYI
|
+/-
|
SAYI
|
+/-
|
SAYI
|
+/-
|
SAYI
|
+/-
|
|
1
|
|
27
|
|
53
|
|
79
|
|
|
2
|
|
28
|
|
54
|
|
80
|
|
|
3
|
|
29
|
|
55
|
|
81
|
|
|
4
|
|
30
|
|
56
|
|
82
|
|
|
5
|
|
31
|
|
57
|
|
83
|
|
|
6
|
|
32
|
|
58
|
|
84
|
|
|
7
|
|
33
|
|
59
|
|
85
|
|
|
8
|
|
34
|
|
60
|
|
86
|
|
|
9
|
|
35
|
|
61
|
|
87
|
|
|
10
|
|
36
|
|
62
|
|
88
|
|
|
11
|
|
37
|
|
63
|
|
89
|
|
|
12
|
|
38
|
|
64
|
|
90
|
|
|
13
|
|
39
|
|
65
|
|
91
|
|
|
14
|
|
40
|
|
66
|
|
92
|
|
|
15
|
|
41
|
|
67
|
|
93
|
|
|
16
|
|
42
|
|
68
|
|
94
|
|
|
17
|
|
43
|
|
69
|
|
95
|
|
|
18
|
|
44
|
|
70
|
|
96
|
|
|
19
|
|
45
|
|
71
|
|
97
|
|
|
20
|
|
46
|
|
72
|
|
98
|
|
|
21
|
|
47
|
|
73
|
|
99
|
|
|
22
|
|
48
|
|
74
|
|
100
|
|
|
23
|
|
49
|
|
75
|
|
101
|
|
|
24
|
|
50
|
|
76
|
|
102
|
|
|
25
|
|
51
|
|
77
|
|
103
|
|
|
26
|
|
52
|
|
78
|
|
104
|
|
TOPLAMA
1-9 arası rakamları toplama…………………………..
Tek basamaklı sayı ile tek basamaklı sayıyı yan yana toplama
Tek basamaklı sayı ile tek basamaklı sayıyı sonuç tek
basamaklı çıkacak şekilde alt alta toplama
Tek basamaklı sayı ile tek basamaklı sayıyı çift basamaklı
çıkacak şekilde toplama
İki basamaklı sayı ile tek
basamaklı sayıyı sonuç çift basamaklı çıkacak şekilde alt alta toplama
İki basamaklı sayı ile iki basamaklı sayıyı sonuç çift
basamaklı çıkacak şekilde eldesiz toplama
Toplamı tek basamaklı olan toplama işleminin
toplananlarından biri verildiğinde diğerini yazma
Toplamı çift basamaklı olan toplama işleminin
toplananlarından çift basamaklısı verildiğinde diğer toplananı yazma
Üç ayrı tek basamaklı sayıyı sonuç tek basamaklı çıkacak
şekilde alt alta toplama
Üç ayrı tek basamaklı sayıyı sonuç çift basamaklı çıkacak
şekilde alt alta toplama
İki basamaklı sayı ile iki tek basamaklı sayıyı sonuç çift
basamaklı çıkacak şekilde eldesiz toplama
İki basamaklı üç ayrı sayıyı sonuç iki basamaklı çıkacak
şekilde eldesiz toplama
İki basamaklı sayı ile iki basamaklı sayıyı sonuç üç
basamaklı çıkacak şekilde eldesiz toplama
Üç basamaklı sayı ile iki basamaklı sayıyı sonuç üç
basamaklı çıkacak şekilde eldesiz toplama
İki basamaklı sayı ile tek basamaklı sayıyı eldeli olarak toplama
İki basamaklı sayı ile iki basamaklı sayıyı sonuç çift
basamaklı çıkacak şekilde eldeli toplama
İki basamaklı sayı ile iki basamaklı sayıyı sonuç üç
basamaklı çıkacak şekilde eldeli toplama
Üç basamaklı sayı ile iki basamaklı sayıyı eldeli toplama
Üç basamaklı sayı ile üç basamaklı sayıyı elde onlar
basamağında olacak şekilde toplama
Üç basamaklı sayı ile üç basamaklı sayıyı elde yüzler
basamağında olacak şekilde toplama
SAAT OKUMA
Tam saatleri okuma:………………………………….
Buçuklu saatleri
Çeyrek geçe saatleri okuma:……………………………….
Çeyrek kala saatleri okuma:……………………………….
Gösterilen saati okuma
|
DİĞER
KAVRAMLAR
|
EŞLEME
|
aynı türde farklı tipte nesne ve nesne resminden
gösterme
|
Gösterilenin ne
olduğunu söyler
|
|
Bütün
|
|
|
|
|
Yarım
|
|
|
|
|
Çeyrek
|
|
|
|
DİL
BECERİLERİ
ALICI DİL
Tek kelimelik yönergeleri yerine
getirir:………………………………………………………
Üç ve daha fazla kelimelik yönergeleri yerine
getirir:…………………………………………..
İFADE EDİCİ DİL BECERİLERİ
Tek kelimelik cümlelerle
konuşur:…………………...............................................................
Üç ve daha fazla kelimelik cümlelerle konuşur:………………………………………………
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder