AKICI KONUŞMA BOZUKLUĞU ÇOCUK DEĞERLENDİRME FORMU

AKICI KONUŞMA BOZUKLUĞU ÇOCUK
DEĞERLENDİRME FORMU


1. AİLE GÖRÜŞME FORMU

Çocuğunuzun problemi ne zaman ve nasıl başladı?








Çocuğunuzun konuşma problemi için ilk ne zaman doktora gittiniz? Konulan teşhis ve tedavi nedir?








Çocuğunuzun konuşma problemi ile ilgili başvurduğunuz kişi veya klinikler ve önerilen tedaviler nelerdir? (Çocuk doktoru, psikolog, psikiyatrist, nörolog, vb ...)








Çocuğunuzun problemi başlangınçtan bu güne kadar ne tip bir değişiklik gösterdi? (Azalarak/ Çoğalarak seyretti)







Çocuğunuzun problemi farklı ortamlarda değişkenlik gösteriyor mu? (Aile bireyleri ile okul ortamında, arkadaşlarıyla, yabancılarla birlikteyken, vb ...)


Sizce çocuğunuzun problemi en yoğun yaşadığı ortam bunlardan hangisi?


Sizce çocuğun problemi ile baş etmek için geliştirdiği bir yöntem var mı?


ANNE - BABA ARASINDA

Kan uyuşmazlığı ..................
Akrabalık var ise derecesi ...............................

Ailede konuşma, işitme, zihinsel problemi olan bireyler var mı? Çocuğunuza yakınlık derecesi nedir?

Evde Türkçe’den başka bir dil konuşuluyor mu? .......................................

ÇOCUĞUN GELİŞİMİNE AİT BİLGİLER

İlk kelimelerini ne zaman söyledi: ............................................
Hatırlayabildiğiniz ilk kelimeleri nelerdir? ...............................

Konuşmaya nasıl başladı?
□ Yarım, yarım, kelimeleri benzeterek
□ Tek tek kelimelerle
□ Cümleler halinde
□ Takılarak
□ Konuşmaya başladığı andan itibaren seri konuşuyor

Yardımsız oturmaya ne zaman başladı?

Kaç yaşında yürüdü?

Kendi başına merdiven inip çıkmaya ne zaman başladı?

Çocuğunuz kolayca düşer ve dengesini kaybeder mi?

Tuvalet eğitimini ne zaman kazandı?

ÇOCUĞUNUZ,
□ Ayakkabısını terliğini sağ-sol karıştırmadan doğru giyer
□ Düğmesini ilikliye bilir
□ Fermuarını çekebilir
□ Çatal ve bıçağı doğru kullanabilir
□ Üç tekerlekli bisiklete binebilir

ÇOCUK OKULA GİDİYORSA

Çocuğunuzun okula karşı tutumu nasıldır? .................................................. .....................

Çocuğunuzun öğretmeni ile ilişkisi nasıldır? .................................................. ..................


HAMİLELİK

Hamilelik boyunca annenin sağlık durumu nasıldı?
□ Normal
□ Kızamıkçık
□ Röntgen
□ Kaza
□ Travma
□ İlaç Kullanımı
□ Diğer ...........................

Hamilelik sırasında alkol kullanıldı mı? ................................
Hamilelik sırasında sigara kullanıldı mı? ..............................
Diğer .................................................. ....


DOĞUM
□ Normal □ Mor Doğum
□ Sezaryan □ Doğar doğmaz ağladı
□ Forseps ve/veya Vakum □ Doğum Kilosu 1.5 kg’ın üstünde.........
□ Erken Doğum (Kaç Aylık) ............. □ Doğum Kilosu 1.5 kg’dan az ..............
□ Geç Doğum (Ne kadar?) ................. □ Diğer .................................................. ...
□ Zamanında doğum

DOĞUM SONRASI
□ Sarılık (Fizyolojik)
□ Sarılık (kan Değişimi yapıldı)
□ Küvezde Kalma ..........................
□ Diğer .................................................. ....

Geçirilen Hastalıklar veya Kazalar ve Tedavileri : ( yüksek ateş, havale; düşme veya çarpmaya bağlı bir travma; alerji, vb ..................)


Çocuğunuzun son karnesi nasıldı? .................................................. ...................................

Ev ödevlerini kendi başına yapar mı? .................................................. .............................

GENEL DAVRANIŞ BİLGİLERİ

Diğer çocuklarla oynarken uyumlu mudur?

Çok sık ağlar mı?

Ani kızgınlıkları var mı?

Genel olarak huzursuz mudur?

Çocuğunuzun korkuları var mı?

Sürekli kıpır kıpırdır mıdır?

Çocuğunuzun yemek alışkanlıkları:

□ Yemek saati geldiğinde sofrada bizimle beraber yer
□ Yemek sırasında sürekli masadan kalkıp dolaşır
□ Yemeğini televizyon karşısında yer
□ Yemeğini tam olarak bitirir
□ Diğer .................................................. .......................

ÇOCUĞUNUZUN UYKU ALIŞKANLIKLARI
□ Odasında uykuya dalıp sabaha kadar odasında tek başına uyur
□ Uykuya dalarken başında olunursa sabaha kadar odasında tek başına uyur
□ Uykuya bizim yanımızda dalıyor daha sonra odasında sabaha kadar uyuyor
□ Odasında uykuya dalıyor ama daha sonra yanımıza geliyor
□ Yanımızda uyuyor
□ Diğer .................................................. .................................................. .............................

Çocuğunuz (eğer seyrediyorsa) televizyonda hangi programları ne kadar süre ile izler?


Çocuğunuz günlük sorumluluklar açısından (yüzünü yıkama, dişlerini fırçalama vb...) nasıldır?

Çocuğunuz evde kendisine verilen sorumlulukları alır mı?

Bunların dışında eklemek istediğiniz bilgiler var mı?

Konuşma probleminiz ilk ne zaman başladı?



Konuşma probleminiz için başvurduğunuz kişi veya klinikler ve önerilen tedaviler nelerdir? ( Doktor, Psikolog, Psikiyatrist, Nörolog, Odyolog, Konuşma Terapisti, vb.....)

Konuşma probleminiz ortaya çıkmasından bu güne kadar ne tip bir değişiklik gösterdi? ( Azalarak/ Çoğalarak seyretti

Konuşma probleminiz farklı ortamlarda değişik gösteriyor mu? (Aile bireyleri ile, okul veya iş ortamında, arkadaşlarınızla, yabancılarla birlikteyken, vb....)

Sizce bu problemi en yoğun yaşadığınız ortam bunlardan hangisi?

Konuşma probleminiz nedeniyle, iş, aile ve arkadaş ilişkileriniz etkileniyor mu? Nasıl?

Konuşurken probleminiz başladığında neler hissediyorsunuz?

Konuşma probleminizle baş etmek için geliştirdiğiniz herhangi bir yöntem var mı?



Burun
□ Burun kanatlarının genişlemesi

□ Kırıştırmak

□ Çekmek

□ Diğer .................................................. .......................





Baş ve Boyun
□ Başı geriye atmak □ Boynunu kasmak

□ Başı yanlara sallamak □ Omuzları yukarı kaldırmak

□ Başı bir yanda tutmak □ Diğer .................................................. ..

□ Başı öne eğmek



Beden
□ Ellerini bacaklarına vurmak □ Vücudun sarsılması

□ Yumruklarını sıkmak □ Titreme

□ Ellerini ovuşturmak □ Kas katı kesilme

□ Sallanmak □ Diğer .................................................. ..

□ Ayaklarını yere vurmak





Terapistin gözlemleri?

Burada yapılacak eğitimden beklentileriniz nelerdir?













Konuşma Sırasında Gösterilen Motor Davranışlar




Solunum
□ Konuşmasını nefes almak için kesiyor □ Solunumu düzenli değil

□ Konuşurken soluk havasını kullanmada □ Sesli soluk alıyor

zorlanıyor □ Soluk havası yeterli değil

□ Nefes alırken konuşuyor □ Diğer ............................................

□ Nefes verirken konuşuyor





Gözler
□ Konuşurken kaşlarını çatmak □ Konuşurken gözbebeklerinin büyümesi

□ Konuşurken gözlerini kırpıyor □ Konuşurken yukarıya bakmak

□ Konuşurken gözlerini sıkıca yumuyor □ Konuşurken aşağıya bakmak

□ Konuşurken gözlerini, açmak □ Konuşurken yanlara bakmak

□ Konuşurken gözlerin belli bir noktaya □ Diğer .................................................. ....

takılması





Ağız
□ Eliyle ağzını kapama □ Çeneyi uzatma

□ Ağzını açık tutmak □ Dudakları şapırdatmak

□ Çeneyi sıkmak □ Alt dudağı sarkıtmak

□ Dilini çıkarmak □ Dişleri gıçırdatmak

□ Dilini şaklatmak □ Dişleri çarpmak

□ Ağzını büzmek □ Diğer .............................